דלג לתוכן
Facebook-f
Youtube
Whatsapp
מועדון: 03-6417470
אסף: 054-487-1336
מושיקו: 050-955-2042
עמוד הבית
פעילויות המועדון וביה"ס
לוח תחרויות
קורסים ומודרכים
תחרויות BBO
פעילויות חוץ
שיתופי פעולה
בריאות פלוס
האיזור האישי
צוות המועדון
יצירת קשר
עמוד הבית
פעילויות המועדון וביה"ס
לוח תחרויות
קורסים ומודרכים
תחרויות BBO
פעילויות חוץ
שיתופי פעולה
בריאות פלוס
האיזור האישי
צוות המועדון
יצירת קשר
Forms
תאריך
*
מקור הפנייה / מועדון לקוחות
*
ברידג' אביבים
תאריך מבוקש לתחילת הכיסוי
מספר טלפון
*
א. פרטי מועמדי הכיסוי - מנוי ראשי
*
תאריך לידה מנוי ראשי
*
מספר זהות מנוי ראשי
*
זכר
נקבה
אמבולטורי מנוי ראשי
מנה 1
מנה 2
מנה 3
בן / בת זוג
תאריך לידה בן / בת זוג
מספר זהות בן / בת זוג
זכר
נקבה
אמבולטורי בן / בת זוג
מנה 1
מנה 2
מנה 3
Section
ילד 1
תאריך לידה ילד 1
מספר זהות ילד 1
זכר
נקבה
אמבולטורי ילד 1
מנה 1
מנה 2
מנה 3
Section Buttons
Section
ילד 2
תאריך לידה ילד 2
מספר זהות ילד 2
זכר
נקבה
אמבולטורי ילד 2
מנה 1
מנה 2
מנה 3
Section Buttons
Section
ילד 3
תאריך לידה ילד 3
מספר זהות ילד 3
זכר
נקבה
אמבולטורי ילד 3
מנה 1
מנה 2
מנה 3
Section Buttons
Section
ילד 4
תאריך לידה ילד 4
מספר זהות ילד 4
זכר
נקבה
אמבולטורי ילד 4
מנה 1
מנה 2
מנה 3
Section Buttons
עיר
*
רחוב
*
מספר בית
*
מספר דירה
*
ת.ד.
מיקוד
דוא"ל
ב. הצהרות והתחייבויות המועמדים לכיסוי
*
אנו מבקשים לכסות אותנו בהתאם לתנאי התכנית שנבחרה בהצעה לאחר שמצאתי אותה מתאימה לצרכיי ובהסתמך על האמור בהצעה זאת אני מצהיר ומתחייב כלהלן:
*
נמסר לי מידע מהותי לגבי כתב השירות לרבות עיקרי הכיסוי, חריגים, התשלום החודשי ותקופת הכיסוי.
*
הצהרות והסכמות לפי חוק הגנת הפרטיות: אני מסכים כי המידע אודותי וכל מידע נוסף שאמסור, לרבות המידע בשיחה מוקלטת זו שנמסר מרצוני ובהסכמתי, ישמר במאגרי המידע של החברה ומי מטעמה וישמש לכל עניין הקשור ליצירת קשר, ניהול, תפעול ושירות שוטף, פילוח ועיבוד סטטיסטי ודיוור ישיר.
ג. הסכמה לפניות שיווקיות
אני מסכים כי המידע ישמש את החברה או מי מטעמה לצורך שיווק ודיוור ישיר של מוצרים ושירותים בכל אמצעי תקשורת ולפנייה בהצעה לרכישתם. ידוע לי שבכל עת אוכל לחזור בי מהסכמה זו ולבקש הסרה מרשימת התפוצה השיווקית באמצעות החברה בפנייה למוקד שירות הלקוחות של החברה.
ד. אישור מכירה
*
אני, הח"מ, מאשר בזאת כי שוחחתי עם המועמד/ים הבוגר/ים (מעל גיל 18) באופן אישי ולאחר שפירטתי את תנאי וסייגי התוכנית המבוקשת ואת דמי הכיסוי עבורה, הוא / הם הביע/ו את הסכמתו/ם ואישורו/ם לרכוש את התוכנית
ה. אופן תשלום וגבייה
*
אני, הח"מ, בעל כרטיס האשראי שפרטיו רשומים מטה מאשר/ת בזאת את תוקף העסקה ואת חיוב הכרטיס הנ"ל על פי חוזה. ולפיכך מתחייב/ת כי עסקה זו לא תוכחש בחברת האשראי
שם בעל הכרטיס
*
מספר זהות
*
חברת אשראי
*
מספר כרטיס אשראי
*
תוקף - חודש
*
תוקף - שנה
*
CVV
*
חתימה
*
תאריך
*
If you are human, leave this field blank.
Submit
דילוג לתוכן
פתח סרגל נגישות
כלי נגישות
כלי נגישות
הגדל טקסט
הגדל טקסט
הקטן טקסט
הקטן טקסט
גווני אפור
גווני אפור
ניגודיות גבוהה
ניגודיות גבוהה
ניגודיות הפוכה
ניגודיות הפוכה
רקע בהיר
רקע בהיר
הדגשת קישורים
הדגשת קישורים
פונט קריא
פונט קריא
איפוס
איפוס
